Autores: B. Connolly, N. Dickson, C. Campbell, J.M. Bradley, B. O’Neill, A. Agus, M. Barker, J.S. Bewley, B. Blackwood, M. Borthwick, L. Camporota, M. Chikhani, M. Clarke, P. Dark, L. Higgins, P. Lambert, T. Lunn, C. McDowell, M. McFarland, U. McShane, R. Mehta, B. Messer, B. Morton, N. Patel, G.D. Perkins, D. Rowley, M. Shyamsundar, J.A. Silversides, G. Sturmey, J. Warburton, B. Williams, R. Lall e D.F. McAuley, pelo MARCH Trial Investigators
FONTE: New England Journal of Medicine, 2026 (publicado em 10 de junho de 2026). DOI: 10.1056/NEJMoa2603406.
OBJETIVO: Avaliar se a adição de carbocisteína e/ou de solução salina hipertônica (SSH) nebulizada aos cuidados usuais reduz a duração da ventilação mecânica em pacientes adultos gravemente doentes com insuficiência respiratória aguda e secreções de difícil eliminação, além de caracterizar a segurança dessas intervenções.
MÉTODOS: Trata-se de ensaio clínico multicêntrico, randomizado, aberto, com desenho 2×2, conduzido em 71 centros no Reino Unido. Foram incluídos pacientes com 16 anos ou mais, sob ventilação mecânica invasiva por insuficiência respiratória aguda, com secreções de difícil eliminação conforme julgamento clínico. Os participantes foram alocados na proporção 1:1:1:1 para receber carbocisteína isolada (750 mg três vezes ao dia, via enteral), SSH nebulizada isolada (6% ou 7%, 4 mL quatro vezes ao dia), a combinação das duas intervenções, ou cuidados usuais isoladamente, por até 28 dias. O desfecho primário foi a duração da ventilação mecânica, definida como o tempo entre a randomização e a primeira respiração espontânea bem-sucedida mantida por 48 horas, ou óbito. As comparações principais foram entre qualquer uso de carbocisteína versus nenhum uso, e entre qualquer uso de SSH versus nenhum uso, testando-se previamente a ausência de interação entre as duas intervenções. Os desfechos de segurança pré-especificados incluíram sangramento gastrointestinal alto clinicamente importante, broncoespasmo com necessidade de broncodilatador, disfunção do circuito ou do ventilador com deterioração respiratória, e hipoxemia durante a nebulização.
RESULTADOS: Foram randomizados 1956 participantes (486 para carbocisteína isolada, 485 para SSH isolada, 492 para a combinação e 493 para cuidados usuais isolados). A duração mediana da ventilação mecânica foi semelhante entre os grupos comparados: 186,1 horas com qualquer carbocisteína versus 172,7 horas sem carbocisteína (razão de risco ajustada de 0,96; IC 95%, 0,87 a 1,05; P=0,34); e 184,5 horas com qualquer SSH versus 174,3 horas sem SSH (razão de risco ajustada de 1,00; IC 95%, 0,91 a 1,10; P=0,98). Quanto à segurança, o sangramento gastrointestinal alto clinicamente importante foi significativamente mais frequente entre os que receberam carbocisteína do que entre os que não receberam (1,4% vs. 0,2%; razão de risco de 6,51; IC 95%, 1,47 a 28,76; P=0,01). O broncoespasmo com necessidade de broncodilatador (2,4% vs. 0,4%; razão de risco de 5,73; P=0,001) e a hipoxemia durante a nebulização (4,1% vs. 0,3%; razão de risco de 13,29; P<0,001) foram significativamente mais frequentes entre os que receberam SSH. Apenas uma reação adversa grave foi relatada em todo o estudo, no grupo de terapia combinada.
CONCLUSÃO: Entre pacientes graves com insuficiência respiratória aguda, nem a carbocisteína nem a solução salina hipertônica reduziram significativamente a duração da ventilação mecânica, e ambas as intervenções associaram-se a dano: sangramento gastrointestinal com a carbocisteína, e broncoespasmo e hipoxemia relacionados à nebulização com a SSH. Os resultados reforçam a incerteza já existente sobre a eficácia dos agentes mucoativos na insuficiência respiratória aguda e sustentam iniciativas de desimplementação desses tratamentos como exemplo de conduta de baixo valor nesse contexto, sugerindo cautela quanto ao seu uso rotineiro em pacientes sob ventilação mecânica.
COMENTÁRIOS: Mais um estudo negativo indicado a ineficácia da carbocisteína ou acetil cisteína no tratamento de doenças respiratórias. Embora o estudo tenha sido realizado em adultos entubados em terapia intensiva, não imagino porque os resultados seriam diferentes em crianças. Na minha opinião, a única indicação de mucolíticos é em pacientes com Fibrose Cística como a salina hipertônica e o Pulmozime, produto caro e específico para a Fibrose Cística.. WRF
