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Resumo

Chaline Mezencio apresentou a bronquiolite obliterante pós-infecciosa (BOPI), detalhando seu diagnóstico desafiador, patogênese, epidemiologia e a importância do diagnóstico precoce. Chaline Mezencio e Wilson Rocha discutiram os fatores de risco e os achados clínicos e radiológicos, com Wilson Rocha ressaltando a dificuldade de realizar tomografias específicas em alguns hospitais. Chaline Mezencio e Wilson Rocha debateram sobre a função pulmonar, a saturação de oxigênio e a eficácia de tratamentos como corticoides e azitromicina, com Wilson Rocha expressando ceticismo sobre a eficácia de alguns tratamentos e ALICE DE PAULA MACHADO questionando a aplicação do escore de diagnóstico e o tempo médio de diagnóstico em seu serviço.

Detalhes

• Introdução à Bronquiolite Obliterante Pós-Infecciosa (BOPI) Chaline Mezencio iniciou a apresentação sobre bronquiolite obliterante pós-infecciosa (BOPI), uma condição patológica caracterizada por fibrose e estreitamento das vias aéreas de condução. Ela destacou que a BOPI é uma entidade que resulta de danos às vias aéreas inferiores, sendo a infecção a principal causa em seu meio, e seus sintomas são irreversíveis com desfecho variável. A Dra. Mezencio também diferenciou a BOPI da pneumonia em organização criptogênica, explicando que a BOPI é mais compatível com a bronquiolite constritiva, que envolve inflamação da parede bronquiolar e obstrução intraluminal.
• Diagnóstico da BOPI O diagnóstico patológico da bronquiolite obliterante (BO) é desafiador devido à natureza heterogênea da doença, o que torna a biópsia difícil de realizar, especialmente a transbrônquica, e muitas vezes desnecessária. Chaline Mezencio explicou que, atualmente, se utiliza o termo “síndrome da bronquiolite obliterante” para diagnósticos clínicos na ausência de evidência patológica. Wilson Rocha complementou que o diagnóstico não requer biópsia se a história clínica, a infecção viral prévia e a perfusão em mosaico na tomografia forem compatíveis, o que tem um alto índice de acerto.
• Achados Histológicos e Patogênese Chaline Mezencio apresentou lâminas histológicas que mostram inflamação ao redor e dentro da luz dos bronquíolos, além de fibrose. Ela também abordou a patogênese da BOPI, destacando que a hipótese mais comprovada é a do dano epitelial após infecção por adenovírus, embora muitas outras sejam apenas prováveis. A especialista mencionou o aumento da IL8 e neutrofilia como achados certos na inflamação.
• Epidemiologia e Fatores de Risco O adenovírus é o principal causador da bronquiolite obliterante, especialmente as cepas 7H e 10, com estudos no Chile e Argentina mostrando que até 40% dos pacientes internados com adenovírus evoluem com BO. Chaline Mezencio e Wilson Rocha discutiram os fatores de risco, incluindo a alta prevalência do vírus, baixo poder socioeconômico, aglomeração e higiene precária, além de riscos genéticos e a gravidade da infecção respiratória inicial, como internações prolongadas e uso de ventilação mecânica.
• Diagnóstico Clínico e Radiológico Chaline Mezencio ressaltou que o diagnóstico de BOPI se baseia em achados radiológicos, fatores clínicos (infecção prévia, sintomas persistentes), e testes de função pulmonar. A tomografia de alta resolução em inspiração e expiração é o método mais sensível, revelando padrão em mosaico e aprisionamento aéreo. Wilson Rocha observou que a doença é mais comum em crianças pequenas e de baixo nível socioeconômico, e que países como Brasil e Argentina têm um número maior de casos descritos em comparação com os Estados Unidos.
• Exclusão de Outras Causas e Pontuação de Diagnóstico Para o diagnóstico de bronquiolite obliterante, é crucial excluir outras causas de doença pulmonar crônica, como asma grave, fibrose cística e displasia broncopulmonar. Chaline Mezencio mencionou um escore clássico de 11 pontos, onde uma pontuação acima de sete sugere o diagnóstico, considerando clínica típica, histórico de adenovírus e padrão em mosaico na tomografia. ALICE DE PAULA MACHADO perguntou sobre a aplicação do escore e Chaline Mezencio explicou que, se a clínica típica não estiver presente, a pontuação é zero, mas uma pontuação de sete ainda permite o diagnóstico.
• Importância do Diagnóstico Precoce O tempo médio entre o início dos sintomas agudos e o diagnóstico de bronquiolite obliterante é muito longo, variando entre 15 e 87 meses. Chaline Mezencio enfatizou que o atraso no reconhecimento é o maior determinante da falta de resposta ao tratamento, levando a alterações fibróticas irreversíveis nas pequenas vias aéreas. ALICE DE PAULA MACHADO questionou se o serviço delas estaria à frente, já que a média de diagnóstico lá é de 3 a 4 meses, e Chaline Mezencio explicou que isso se deve ao fato de estarem em um serviço de pneumologia, onde o conhecimento e a experiência permitem diagnósticos mais precoces.
• Função Pulmonar e Testes de Exercício Os testes de função pulmonar são cruciais, embora sua disponibilidade seja baixa em lactentes, a idade principal de diagnóstico. Chaline Mezencio explicou que a obstrução é irreversível e grave, com aumento do volume residual e redução da complacência. Testes de exercício, como o teste de caminhada de 6 minutos, são importantes para o segmento longitudinal e prognóstico, ajudando a determinar a tolerância ao exercício e a necessidade de suplementação de oxigênio.
• Tratamento da BOPI O tratamento da bronquiolite obliterante é principalmente de suporte, incluindo oxigenoterapia e suporte ventilatório nas fases aguda e crônica. Chaline Mezencio destacou a importância de buscar hipertensão pulmonar, manter a saturação de oxigênio acima de 94%, garantir uma nutrição adequada, prevenir insultos às vias aéreas (evitando fumo), e manter a vacinação em dia. Ela também mencionou que o tratamento agressivo de infecções respiratórias e a melhora do clearance das vias aéreas são fundamentais, especialmente em pacientes com bronquiectasias.
• Uso de Corticoides e Azitromicina Chaline Mezencio afirmou que não há estudos confirmando a eficácia de corticoides na bronquiolite obliterante, mas em quadros graves, o uso de corticoide oral contínuo ou em pulsoterapia é justificado. Ela ressaltou que a pulsoterapia com corticoides, embora sem evidência robusta, é a que tem maior experiência prática e pode reduzir a frequência de exacerbações e hospitalizações, além de melhorar o crescimento e a saturação de oxigênio. A azitromicina também pode ser associada, especialmente em pacientes com bronquiectasias, devido ao seu efeito imunomodulador e à diminuição do crescimento bacteriano.
• Prognóstico Chaline Mezencio explicou que pacientes com BOPI apresentarão sibilância de repetição, pneumonias e atelectasias fixas. Embora possa haver melhora clínica gradual à medida que crescem, radiologicamente o padrão em mosaico pode persistir. O declínio da função pulmonar é mais rápido na vida adulta, e quanto mais grave a doença na apresentação, pior o desfecho funcional posterior.
• Evolução e Tratamento da Bronquiolite Obliterante Wilson Rocha discutiu que a investigação de bronquiolite obliterante geralmente começa após um mês de sintomas, pois casos mais precoces podem não ter se desenvolvido completamente. Ele mencionou que casos tardios, especialmente aqueles com mais de um ano de evolução, não recebem tratamento com pulso ou corticoides. O Dr. Rocha enfatizou que quanto mais tempo passa, menor a resposta ao tratamento, e que após três meses de pulso terapia sem melhora, o tratamento é interrompido.
• Diagnóstico e Tomografia Computadorizada Wilson Rocha expressou surpresa com a alta incidência de bronquiectasia em pacientes com bronquiolite obliterante, como mencionado em estudos, sugerindo que a incidência pode ser diferente na prática clínica ou que as bronquiectasias transitórias podem estar sendo rotuladas. Ele ressaltou a necessidade de TC de alta resolução com cortes rápidos, idealmente com programação para inspiração e expiração, que é difícil de ser realizada em hospitais de trauma como o João XXIII devido à necessidade de reprogramação do tomógrafo e à falta de radiologistas pediátricos dedicados. Alice de Paula Machado concordou com a importância da TC para alta suspeita, mesmo que seja preciso discutir individualmente com o radiologista.
• Função Pulmonar e Saturação de Oxigênio Wilson Rocha explicou que a bronquiolite obliterante não é uma doença progressiva como a fibrose cística, e que a queda da função pulmonar observada é um processo natural que se acelera nesses pacientes, tornando-os deficientes pulmonares mais cedo. Sobre a saturação de oxigênio, ele argumentou que o ponto de corte de 94% pode ser muito restritivo e que a decisão de oxigenoterapia domiciliar deve ser individualizada, considerando a saturação noturna. Chaline Mezencio expressou uma visão diferente, defendendo a importância de prevenir doenças cardiovasculares e argumentando que uma saturação persistente de 90% durante o dia, mesmo com ecocardiograma normal, pode indicar a necessidade de oxigênio para prevenção. O Dr. Rocha reiterou que a queda na saturação noturna é mais preocupante do que as quedas transitórias ou pontos de corte diurnos.
• Terapias Medicamentosas Wilson Rocha questionou a eficácia de corticoides em bronquiolite obliterante, afirmando que não há estudos que comprovem sua eficácia, seja por via oral, venosa ou inalatória. Ele destacou que inaloterapias geralmente não alcançam os bronquíolos, que são o foco da doença, e que seu uso é mais uma exceção. O Dr. Rocha também mencionou que a pulso terapia tem tido sua duração diminuída e que a azitromicina foi praticamente abandonada como tratamento para bronquiolite obliterante pós-infecciosa, sendo considerada apenas para casos de bronquiectasia com tosse crônica produtiva.