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Resumo

Alice Machado apresentou um artigo sobre barreiras e soluções para alergia alimentar, discutindo a introdução precoce de alérgenos, testes diagnósticos, riscos de falsos negativos e tratamento da dermatite atópica. Wilson Rocha e Chaline Mezencio complementaram as discussões sobre a padronização de extratos e a efetividade dos tratamentos. Os principais tópicos abordados foram a padronização de extratos de alérgenos, a implementação do Teste de Provocação Oral em grupo, o acesso aos tratamentos e os benefícios dos imunobiológicos e inibidores de JAK para a dermatite atópica.

Detalhes

• Clube de Revista: Barreiras e Soluções para Alergia Alimentar Alice Machado apresentou um artigo que discute as barreiras e soluções para a prevenção, diagnóstico e gestão da alergia alimentar, com base em um evento de 2023. Este evento, organizado pela Food Allergy Research Education (FARE), reuniu diversos especialistas para identificar os principais desafios no diagnóstico e tratamento da alergia alimentar, incluindo a presença do FDA e do NIIAID. Wilson Rocha complementou que a FER é uma organização muito ativa e que eventos como este são muito interessantes.
• Introdução Precoce de Alérgenos Alice Machado destacou que a introdução precoce de alérgenos alimentares entre 4 e 6 meses de idade reduz o risco de alergia alimentar, mas essa prática não é amplamente adotada nos Estados Unidos. A principal barreira identificada é a recomendação de triagem prévia para bebês de alto risco, uma prática que pode levar a exames desnecessários e atrasar a introdução precoce. A solução proposta é individualizar a triagem por meio de decisões compartilhadas, enfatizando a introdução precoce de amendoim e ovo.
• Conscientização dos Cuidadores e Acesso a Alimentos A falta de conscientização dos cuidadores sobre os benefícios da introdução precoce é outra barreira, exacerbada por diretrizes conflitantes que ainda priorizam a amamentação exclusiva até os 6 meses, apesar de evidências que a introdução precoce não a afeta. A solução é simplificar e aprimorar as mensagens sobre a introdução segura e contínua de alérgenos comuns, como amendoim, ovo, leite de vaca, soja, nozes e trigo, mantendo a amamentação como principal fonte de nutrição até os 6 meses. O acesso insuficiente a alérgenos alimentares prontos para consumo, que muitas vezes são caros e incompletos, também é um problema, sendo a solução buscar recursos para promover o acesso, como a legislação em Delaware que exige que planos de saúde cubram suplementos alimentares.
• Testes Diagnósticos em Alergia Alimentar Alice Machado explicou que, embora testes como o teste de puntura e o IgE específico indiquem sensibilização, eles têm baixa especificidade, aumentando o risco de sobrediagnóstico, e não podem ser usados para monitorar a tolerância. O Teste de Provocação Oral (TPO) continua sendo o padrão ouro, mas o acesso a ele é limitado devido aos custos, tempo e recursos necessários. A solução proposta é implementar o TPO em grupo para maximizar o tempo e os recursos das clínicas e diminuir as filas.
• Riscos de Falsos Negativos e Padronização de Extratos Alice Machado apontou um problema maior: o risco de falsos negativos com extratos de alérgenos alimentares não padronizados nos Estados Unidos. Em 2022, o FDA precisou recolher lotes de extrato de amendoim devido a denúncias de falsos negativos e eventos anafiláticos com risco de vida. A solução é padronizar os extratos, um processo desafiador que exige colaboração de agências reguladoras e da indústria, mas, enquanto isso, as clínicas devem priorizar extratos com garantia de qualidade. Wilson Rocha acrescentou que poucos extratos são padronizados nos EUA, o que também afeta os extratos inalantes, e que o Brasil, embora tenha melhorado, ainda deixa a desejar.
• Tratamento da Dermatite Atópica: Conceitos Emergentes e Desafios Alice Machado abordou o tratamento da dermatite atópica, enfatizando que não há cura, e o tratamento padrão envolve a abstinência alimentar. No entanto, estratégias como a imunoterapia oral e, mais recentemente, o omalizumabe (imunobiológico), podem ajudar a reduzir o risco de anafilaxia. Wilson Rocha observou que a imunoterapia oral é muito trabalhosa, especialmente no modelo proposto pela academia americana.
• Barreiras e Soluções na Imunoterapia Oral A principal barreira na imunoterapia oral é a incerteza sobre quem são os candidatos ideais, e 75% dos pacientes com alergia alimentar não conhecem essa opção, o que sugere que os alergistas não a estão discutindo. A solução é que os médicos recebam treinamento sobre a imunoterapia oral e considerem uma abordagem centrada no paciente, levando em conta suas preferências e objetivos.
• Dermatite Atópica: Controle a Longo Prazo e Medidas de Avaliação Alice Machado explicou que o conceito de controle a longo prazo da dermatite atópica surgiu devido à natureza crônica da doença e à ineficácia de tratamentos de curto prazo. Foram desenvolvidas duas novas escalas, o RECAP e o ADCT, além das escalas de qualidade de vida, para medir esse controle a longo prazo. O RECAP, um questionário de sete perguntas, pontua de 0 a 4, e quanto menor a pontuação, melhor a qualidade de vida do paciente. O ADCT, com seis perguntas, também pontua de 0 a 4, sendo que uma pontuação acima de sete indica dermatite atópica não controlada.
• Estratégias de Tratamento da Dermatite Atópica Alice Machado enfatizou a importância de identificar precipitantes ambientais e oferecer apoio psicológico antes de iniciar o tratamento farmacológico. Para dermatite leve e crises infrequentes, são recomendados anti-inflamatórios tópicos e emolientes; para moderada, tratamento proativo na pele; e para casos que requerem terapia sistêmica, uma boa resposta em um ano é esperada se a doença estiver bem controlada previamente. A terapia proativa, que intervém na fase subclínica da inflamação, é crucial para mudar o curso da doença, evitando que ela atinja a fase grave. Wilson Rocha concordou que é importante ser mais agressivo no tratamento, mesmo em casos leves a moderados, e que a ciclosporina ainda é uma opção viável em nível de saúde pública devido ao acesso limitado a imunobiológicos. Chaline Mezencio acrescentou que, embora no Brasil a ciclosporina esteja sendo liberada, em outros lugares já se discute qual imunobiológico usar, e que o inibidor de JAK, como o Upadacitinib (Rinvoq), já é utilizado no Brasil e oferece melhora rápida.
• Imunobiológicos e Inibidores de JAK para Dermatite Atópica Alice Machado apresentou os imunobiológicos (dupilumabe, traloquinumabe, lebriquisumabe e nemolisumabe) e os inibidores de Janus quinase (JAK) (upadacitinibe, abrocitinibe e baricitinibe) como tratamentos transformadores para dermatite atópica moderada a grave. Ela explicou que os imunobiológicos agem inibindo citocinas específicas extracelularmente (como IL-4, IL-13 e IL-31), enquanto os inibidores de JAK agem intracelularmente na via JAK-STAT, inibindo uma gama mais ampla de citocinas.
• Comparativo e Efeitos Colaterais de Imunobiológicos e Inibidores de JAK Alice Machado detalhou as diferenças entre os imunobiológicos e os inibidores de JAK: imunobiológicos são injetáveis, têm meia-vida mais longa (requerem administração a cada 2-4 semanas), demoram mais para fazer efeito (12-16 semanas) e têm menos efeitos colaterais, sem necessidade de monitoramento laboratorial. Os inibidores de JAK são orais, têm meia-vida curta (requerem administração diária), agem rapidamente (em horas) e têm mais efeitos colaterais, necessitando de monitoramento laboratorial. Alice Machado ressaltou que, embora os inibidores de JAK, como o Upadacitinib, sejam seletivos para JAK1, eles agem em uma gama de citocinas, o que explica seus efeitos colaterais. Wilson Rocha expressou preocupação com os efeitos a longo prazo dos inibidores de JAK, devido à sua inibição de linfócitos T.
• Seleção de Terapia para Dermatite Atópica Alice Machado concluiu que a seleção da terapia ideal para dermatite atópica moderada a grave, seja com imunobiológicos ou inibidores de JAK, envolve fatores como a gravidade da doença, comorbidades, preferência de uso, segurança e idade do paciente. Os imunobiológicos são preferidos para controle duradouro e melhor perfil de segurança, enquanto os inibidores de JAK são indicados para alívio rápido da inflamação em doenças mais graves, mas com preocupações de segurança.

• Impacto dos Imunobiológicos na Asma Grave Alice Machado apresentou um estudo sobre o impacto da iniciação de imunobiológicos na ingestão total de corticóide oral em pacientes com asma grave, destacando que os imunobiológicos estão associados a maiores reduções na ingestão de corticóides orais, com efeitos mais pronunciados no primeiro ano. Segundo Alice Machado, o estudo demonstrou a eficácia dos imunobiológicos na obtenção de doses ótimas, o que estabelece uma base sólida para a evidência de que iniciar o imunobiológico reduz efetivamente a dependência e a exposição ao corticóide oral.
• Análise da Redução da Dose de Corticóide Alice Machado detalhou os resultados de uma análise que mostrou que pacientes que iniciaram o tratamento com imunobiológicos tiveram uma redução maior na dose diária de corticóide oral no primeiro ano, além de uma chance significativamente maior de alcançar doses baixas (inferiores a 5 mg/dia) e até mesmo a dose zero de corticóide. Ela também indicou que, quanto maior a dose inicial de corticóide, maior a redução observada, especialmente nos grupos que iniciaram imunobiológicos.
• Perspectivas sobre a Significância Clínica Wilson Rocha expressou que, embora o estudo apresentado por Alice Machado seja robusto e multicêntrico, as diferenças observadas na redução da dose de corticóide oral foram muito pequenas e, para ele, clinicamente pouco significativas. Ele ressaltou que, apesar da significância estatística, a melhora foi considerada frágil, embora confirmasse que os imunobiológicos a longo prazo, especialmente no primeiro ano, diminuem a dose de corticóide em pacientes que usam corticóide contínuo. Wilson Rocha também mencionou que a média de idade dos participantes do estudo era de 50 anos, o que implica que os resultados não são aplicáveis à pediatria.